Paciente que consulta por cuadro clínico de 10 días dolor MII y área inguinal; Frialdad asociada, palidez, manejada inicialmente con analgésicos. 1 día dolor abdominal generalizado, vómito # 2, síntomas irritativos urinarios, fiebre y escalofríos.

ANTECEDENTES: Cambio valvular mitro aórtico/99 mecánica tto warfarina 5mg/d desde hacía 15 días, previamente 1/2 y 1 interdiarias con INR en 1.0; Mayo/2000 Ataque agudo de gota MID; G5P3A2; Herniorrafia inguinal izquierda. Fenómeno de Raynaud; Caída de cabello 1 1/2 años; Oligoartritis 1 año; Artralgias intermitentes IF; No foto sensibilidad; No ulceras orales; Antecedente de dos abortos

EXAMEN FISICO: T/A: 134/85   FC:93   FR: 20 Afebril; RsCsRs con click valvular; RsRs normales; Murphy (+), puño percusión lumbar positiva bilateral; Homans (+) MII

PARACLÍNICOS: CH: Leucocitos 16000 N: 86 Hb 12.9 VSG 52; P de O: Leucocitos 25-30, Bacterias ++; Amilasa 89   

F. alcalina 638 (38-126); BT 1.19    BI 0.75 ASAT 47 (14-36) ALAT 38 (9-52) INR 1.75; CH control: Leucocitos 18900 N 90.3; ECOGRAFIA ABDOMINAL: Esplenomegalia leve, sin alteración en la ecogenicidad ni alteraciones focales.

I EVOLUCION EN EL SERVICIO:

Valorada por Medicina Interna: Frialdad, palidez y ausencia de pulso pedio en MII

Valorada por Cirugía vascular periférica: No hallan pulso pedio ni tibial posterior MII, perfusión distal lenta, palidez comparativamente.  Enfermedad arterial oclusiva de MII subaguda sin isquemia crítica de 10 días de evolución, manejo con anticoagulación.

Valorada por Cardiología: ECO TE:  Válvula con función normal, auriculilla libre de trombos o masas. No existe sustento para pensar en embolismo cardiogénico a MsIs. Recomiendan INR 3.5-4.5

PARACLÍNICOS:

GGT 206 (12-58 U/L) Hemocultivos:  Negativos 7 días Urocultivo: Flora mixta 10000 UFC, se tomó nueva muestra con urocultivo negativo a las 48 H Rx tórax: normal.

II EVOLUCION EN EL SERVICIO:

Dolor pleurítico, leve disnea, febrícula de 38.3°C, con estertores base izquierda.

PARACLINICOS:

Rx tórax Opacidad pleuro-parenquimatosa en la base del hemitórax derecho; Gases arteriales: pH 7.46 PCO2 28.1 PO2 48 HCO3 20.3 Hipoxemia moderada; Dímero D > 2000 µg/l; PTT 120 seg, INR 7.53 PTT 53.4. Gammagrafía de perfusión: Anormal sin evidencia de embolia con lesión pleuro-parenquimatosa basal izquierda que no se observa en Rx tórax. Dúplex venoso: No TVP, oclusión en arteria poplítea en su bifurcación subaguda, no recanalizada.

ANAS (+) 1:2560 Moteado fino; Acs DNA +; Anti SSA/RO   11.6 (0.0-20); Anti SMITH/RNP   8.7   EU/ML

Cardiolipina IgG 1:100; Fosfatidil etanolamina IgG 1:50; Fosfatidil serina IgG 1:50; Fosfatidil glicerol IgG:         Negativo; Ac. Fosfatídico IgG 1:100; Fosfatidil inositol IgG: Negativo Zona gris: 1:50

Cardiolipina IgM :>1:400; Fosfatidil etanolamina IgM: 1:100; Fosfatidil serina IgM: >1:1400; Fosfatidil glicerol IgM: 1:100; Ac. Fosfatídico IgM: Negativo; Fosfatidil inositol IgM: Negativo.

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