Si usted es paciente

Debe anexar:

• Formato de carta de solicitud de historia clínica.
• Copia del documento de identificación del Paciente.

Descargue aquí la carta de solicitud de historia clínica.

Si usted es autorizado por el paciente

Debe anexar:

• Formato de carta de autorización de entrega de historia clínica.
• Copia del documento de identificación del Paciente. 
• Copia del documento de identificación del Autorizado.

Descargue aquí la carta de autorización de entrega de la historia clínica.

Si usted es representante legal de un menor de edad

Debe anexar:

• Formato de carta de solicitud de historia clínica de menor de edad.
• Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Solicitante (Representante legal).
• Copia del documento de identificación del menor de edad.
• Copia del Registro Civil donde conste el parentesco o la representación legal.

Descargue aquí la carta de solicitud de historia clínica.

Si Usted es Familiar de un Paciente fallecido

Debe Anexar:

• Formato de carta de solicitud de historia clínica de Paciente fallecido.
• Copia del documento de identificación del Familiar solicitante.
• Copia del certificado de defunción del Paciente.
• Copia del registro civil donde conste el parentesco como Padre o Madre, Hijo(a) o Compañero(a) permanente.

Descargue aquí la carta de solicitud de historia clínica.

Si Usted es Familiar de un Paciente incapacitado

Debe Anexar:

• Formato de carta de solicitud de historia clínica de Paciente incapacitado.
• Copia del documento de identificación del Familiar solicitante.
• Copia del registro civil donde conste el parentesco como Padre o Madre, Hijo(a) o Compañero(a) permanente.

Descargue aquí la carta de solicitud de historia clínica.